Bảng câu hỏi cần trả lời trước khi tiêm chủng

Cùng bạn đọc,

Hiện nay rất nhiều người Việt tại Ba Lan đã có lịch đăng kí tiêm chủng COVID-19. Một số người có nhu cầu được biết trước các câu hỏi mà trước khi tiêm phải khai báo. Báo Quê Việt xin gửi tới mọi người bản dịch sang tiếng Việt để những ai có khó khăn về tiếng Ba Lan có thể tìm hiểu dễ dàng. Xin chúc mọi người gặp nhiều may mắn và cùng nhau gắn kết, vượt qua đại dịch.

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem

(Bảng câu hỏi cần trả lời trước khi tiêm chủng)

VĂN PHÒNG CHỦ TỊCH

HỘI ĐỒNG BỘ TRƯỞNG

Imię i nazwisko pacjenta (Họ và tên người tiêm): ……………………………………………………….

PESEL lub seria i nr paszportu (Số PESEL hoặc số hộ chiếu): …………………………………………………

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19

(Bảng câu hỏi phỏng vấn sàng lọc ban đầu trước khi tiêm vắc xin COVID-19 cho người lớn)

Kwestionariusz należy wypełnić przed wizytą u lekarza. Odpowiedź na poniższe pytania pozwoli lekarzowi zdecydować, czy można u Pani/Pana wykonać w dniu dzisiejszym szczepienie przeciw COVID-19. Odpowiedzi będą wykorzystane przez lekarza w czasie kwalifikacji do szczepienia. Lekarz może zadać dodatkowe pytania. W przypadku niejasności, należy poprosić o wyjaśnienie pracownika medycznego realizującego szczepienie.

(Bảng câu hỏi nên được điền vào trước khi gặp bác sĩ. Trả lời những câu hỏi sau đây sẽ giúp bác sĩ quyết định xem bạn có thể được chủng ngừa COVID-19 ngay hôm nay hay không. Các câu trả lời của bạn sẽ được bác sĩ sử dụng khi đủ điều kiện tiêm chủng. Bác sĩ có thể hỏi thêm các câu hỏi khác. Trong trường hợp không chắc chắn, hãy hỏi chuyên gia y tế chịu trách nhiệm tiêm chủng để được giải thích rõ.)

Trang 1:

 Lp.                 Pytania wstępne (Câu hỏi)                    Tak (đúng)   Nie (không)

1.    Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miała Pani/miał Pan dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2?

(Bạn có xét nghiệm di truyền hoặc kháng nguyên dương tính với SARS-CoV-2 trong 4 tuần qua không?)

2.    Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan bliski kontakt lub mieszka z osobą, która uzyskała dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2 lub mieszka z osobą, która miała w tym okresie objawy COVID-19 (wymienione w pyt. 3–5)?

(Trong 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc gần hoặc sống cùng với một người có kết quả xét nghiệm kháng nguyên hoặc di truyền SARS-CoV-2 dương tính hoặc sống với một người có các triệu chứng của COVID-19 trong thời gian này không? (Liệt kê trong câu hỏi 3–5)?)

3.    Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan podwyższoną temperaturę ciała lub gorączkę?

( Trong 14 ngày qua, bạn có bị tăng nhiệt độ cơ thể hoặc sốt không?)

4.    Czy w ciągu ostatnich 14 dni występował u Pani/Pana nowy, utrzymujący się kaszel lub nasilenie kaszlu przewlekłego z powodu rozpoznanej choroby przewlekłej?

(Trong 14 ngày qua, bạn có bị ho dai dẳng hoặc ho mãn tính tăng lên do một bệnh mãn tính đã được biết không?)

5.    Czy w ciągu ostatnich 14 dni wystąpiła u Pani/Pana utrata węchu lub odczucia smaku?

(Bạn có bị mất khứu giác hoặc vị giác trong 14 ngày qua không?)

6.    Czy w ciągu ostatnich 14 dni wróciła Pani/wrócił Pan z zagranicy (strefa czerwona)?

(Trong 14 ngày qua, bạn có trở về từ nước ngoài (vùng màu đỏ) không?)

7.    Czy otrzymała Pani/otrzymał Pan jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 14 dni?

(Bạn có được tiêm vắc xin nào trong 14 ngày qua không?)

8.    Czy Pani/Pan czuje dzisiaj przeziębienie lub ma biegunkę, lub wymioty)?

( Hôm nay bạn có bị cảm lạnh hoặc tiêu chảy hoặc nôn mửa không?)

Jeśli odpowiedź na którekolwiek z powyższych pytań jest pozytywna, szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać odroczone. Na szczepienie należy zgłosić się wtedy, gdy wszystkie odpowiedzi na ww. pytania będą negatywne. W razie wątpliwości należy skontaktować się z lekarzem realizującym szczepienia.

(Nếu câu trả lời cho bất kỳ câu hỏi nào ở trên là đúng thì nên hoãn tiêm vắc xin phòng bệnh COVID-19. Bạn nên tiêm phòng khi tất cả các câu trả lời phải là không. Nếu có nghi ngờ gì, hãy liên hệ với bác sĩ đang giúp bạn tiêm.)

Trang 2:

Lp. Pytania wstępne (Câu hỏi)  Tak (có)        Nie (không)  Nie wiem*(không biết)

1.    Czy dziś czuje się Pani/Pan chora/chory, czy występuje pogorszenie (zaostrzenie) choroby przewlekłej?

(Hôm nay bạn có cảm thấy bị ốm không, bệnh mãn tính của bạn có tình trạng tăng cao không?)

2.    Czy w przeszłości lekarz rozpoznał u Pani/Pana ciężką, uogólnioną reakcję alergiczną (wstrząs anafilaktyczny) po podaniu jakiegoś leku lub pokarmu, albo po ukąszeniu owada?

(Có phải trước đây bác sĩ đã chẩn đoán bạn bị phản ứng dị ứng nghiêm trọng, toàn thân (sốc phản vệ) sau khi dùng bất kỳ loại thuốc hoặc thức ăn nào, hoặc sau khi bị côn trùng cắn?)

3.    Czy wystąpiła u Pani/Pana kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu?

(Bạn đã bao giờ bị phản ứng phụ nghiêm trọng sau khi tiêm chủng chưa?)

4.    Czy lekarz rozpoznał kiedyś u Pani/Pana uczulenie na glikol polietylenowy (PEG) lub inne substancje1?

( Bác sĩ đã bao giờ chẩn đoán bạn bị dị ứng với polyethylene glycol (PEG) hoặc các chất khác1?)

5.    Czy choruje Pani/Pan na chorobę znacznie obniżającą odporność (nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS lub inne choroby układu immunologicznego)?

(Bạn có bị một căn bệnh làm giảm khả năng miễn dịch đáng kể (ung thư, bệnh bạch cầu, AIDS hoặc các bệnh khác của hệ thống miễn dịch) không?)

6.    Czy otrzymuje Pani/Pan leki osłabiające odporność (immunosupresyjne), np. kortyzon, prednizon lub inny kortykosteroid (deksametazon, Encortolon, Encorton, hydrokortyzon, Medrol, Metypred itp.), leki przeciw nowotworom złośliwym (cytostatyczne), leki zażywane po przeszczepieniu narządu, radioterapię (napromienianie) lub leczenie z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy?

(Bạn có đang dùng các loại thuốc làm suy yếu hệ thống miễn dịch (thuốc ức chế miễn dịch), ví dụ: cortisone, prednisone hoặc một corticosteroid khác (dexamethasone, Encortolone, Encorton, hydrocortisone, Medrol, Metypred, v.v.), thuốc điều trị bệnh ác tính (kìm tế bào), thuốc dùng sau khi cấy ghép nội tạng, xạ trị hoặc điều trị viêm khớp, bệnh viêm ruột (ví dụ như bệnh Crohn) hoặc bệnh vẩy nến?)

7.    Czy choruje Pani/Pan na hemofilię lub inne poważne zaburzenia krzepnięcia? Czy otrzymuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe?

(Bạn có bị bệnh máu khó đông hoặc các rối loạn đông máu nghiêm trọng khác không? Bạn có dùng thuốc chống đông máu không?)

8.    (tylko dla Pań) Czy jest Pani w ciąży?

((chỉ dành cho phụ nữ) Bạn đang có thai không?)

9.    (tylko dla Pań) Czy karmi Pani dziecko piersią?

((chỉ dành cho phụ nữ) Bạn có đang cho con bú không?)

10. Czy ma Pani/Pan wątpliwości do zadanych pytań? Czy którekolwiek z pytań było niejasne?

(Bạn có băn khoăn gì về những câu hỏi ở trên không? Có câu hỏi nào không rõ ràng không?)

* Odpowiedź TAK lub NIE WIEM, na którekolwiek pytanie wymaga dodatkowego wyjaśnienia przez lekarza.

(* Trả lời CÓ hoặc KHÔNG biết, đối với bất kỳ câu hỏi nào ở trên đòi hỏi bác sĩ phải có ý kiến)

Formularz wypełniony przez (Người điền):…………………………… Data  (Ngày):

Formularz sprawdzony przez (Người kiểm tra): …  ………………       Data (Ngày):

Oświadczenie Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na wykonanie szczepienia przeciw COVID-19 Potwierdzam, że zostały mi przekazane informacje dotyczące tego szczepienia i je zrozumiałam/ zrozumiałem. Zostały mi udzielone również odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i zrozumiałam/zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi.

(Tuyên bố: Tôi tuyên bố rằng tôi tự nguyện đồng ý tiêm vắc xin chống COVID-19. Tôi xác nhận rằng tôi đã được cung cấp thông tin liên quan đến việc tiêm chủng này và tôi đã hiểu / hiểu rõ về nó. Tôi cũng đã được trả lời với tất cả các câu hỏi tôi hỏi và tôi hiểu / hiểu các câu trả lời được đưa ra cho tôi.)

Data i podpis (Ngày và Kí tên)

 

+ Więcej informacji na temat składu szczepionki można znaleźć w Ulotce dla pacjenta, dostępnej na stronie urpl.gov.pl. Ulotkę udostępnia personel realizujący szczepienia.

(+ Bạn có thể tìm thêm thông tin về thành phần của vắc xin trong Tờ rơi, có tại urpl.gov.pl. Nhân viên tiêm chủng cũng có sẵn tờ rơi này.)

QV (Biểu mẫu được lấy từ : Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego ... - Gov.pl; https://www.gov.pl )